보험도 금융상품의 하나이기에 상당히 복잡한 내용을 가지고 있다. 일반인들이 보험에 가입하면서 수많은 내용의 약관을 모두 읽어보고 이해하는 것은 보통 인내심을 갖지 않으면 불가능하다. 이 때문에 에이전트가 짚어 주는 핵심내용이라도 정확히 알고 있는 것이 중요하다.
오늘은 복잡한 얘기보다는 건강보험에서 많은 사람들이 해당되는 재밌는 이야기를 해볼까 한다.
직장생활을 하다 보면 부부가 각기 회사에서 건강보험에 가입하는 경우가 적지 않다. 또 65세가 돼 메디케어를 받으면서도 여전히 직장에서 일을 하며 건강보험 혜택을 받는 경우도 있다.
이처럼 자신이 사용할 수 있는 건강보험을 두 개 가지고 있을 경우 병원에 갔을 때 어떤 것으로 먼저 커버를 받느냐에 관한 것이다.
이런 경우 적지 않은 사람들이 두 보험을 마음대로 사용할 수 있는 것으로 생각하곤 하는데, 이는 잘못된 판단이다. 여기에는 분명한 룰이 있다.
먼저 부부가 모두 건강보험을 가지고 있는 경우다.
남편 A와 아내 B씨는 모두 회사에서 제공하는 보험을 가지고 있고, 서로의 배우자 및 자녀들을 각자의 보험에 올려놓았다. 이럴 때 두 보험 중 자신이 원하는 것을 사용할 수 있는 지를 놓고 헷갈려 하는 경우가 있는데, 보험회사도 영리 목적이기 때문에 가입자 마음대로 사용할 수 있도록 놔두지 않는다.
A씨가 병원에 갔다고 가정할 때 A씨는 아내의 보험이 아니라 자신의 보험에서 혜택을 받게 된다. 아내 B씨가 병원에 갔을 때도 먼저 자신이 속한 회사의 건강보험이 우선이다. 다시 말해 검진 또는 치료를 위해 병원에 간 사람이 가지고 있는 보험을 사용해야 한다는 얘기가 된다.
그렇다면 자녀들은 어떻게 될까.
남편과 아내의 보험에 자녀들이 모두 가입돼 있는 경우 부부와 달리 아무 것이나 사용할 수 있을 것이라고 생각하기 쉬운데, 여기에도 룰이 있다.
일단 부부의 생년월일 중 누가 월(month)이 앞서 있느냐에 따라 정해진다. 즉 출생연도(year)에 상관없이 월이 앞선 배우자의 것을 먼저 사용하게 된다. 만약 월이 같다면 그 다음에는 일(day)로 결정하게 되며, 일도 같은 경우에는 부부 중 누가 먼저 보험에 가입했는지에 따라 결정된다.
부부가 모두 각기 건강보험을 가지고 있을 때 가장 혼선을 빚는 것이 두 사람의 커버리지를 묶어 사용할 수 있느냐는 것이다.
예를 들어 남편이 비용의 80%, 부인도 80%를 각각 커버해 주게 돼 있을 경우 산술적으로 160%를 가지고 있는 것으로 생각하기 쉬운데, 이 경우 80%에서 끝나게 된다. 만약 배우자 중 한 사람이 90%를 가지고 있다면 한쪽의 80%를 사용하고 10%를 더 혜택을 받을 수 있다.
자동보험에서 상대방의 과실로 인한 사고로 보상을 받을 때 상대방이 3만달러이고, 내가 10만달러라고 가정할 때 내개 최대로 받을 수 있는 것은 13만달러가 아니라 10만달러인 것과 같은 논리로 이해하면 된다.
그렇다면 메디케어와 회사 건강보험을 가지고 있다면 어느 것을 먼저 사용하게 될까.
여기서는 회사 규모가 중요하다. 직원이 20명이 넘는 경우 회사보험이 우선이고, 부족한 부분을 메디케어로 커버할 수 있다. 반대로 20명 미만이라면 메디케어가 먼저이고, 회사보험이 부족분을 커버한다.
그런데 장애로 인해 메디케어 혜택을 받으면서도 계속 일을 하고 있어 회사의 건강보험을 가지고 있다면 회사 직원이 100명 미만인 경우 메디케어가 우선이다. 또 신장말기로 인해 메디케어 혜택을 받는 경우에는 첫 30개월은 회사 건강보험으로, 이후에는 메디케어로 커버를 받게 된다.
이밖에 은퇴 후에도 회사의 건강보험을 가지고 있으면서 메디케어도 가지고 있다면 메디케어 커버가 먼저이고, 코브라 커버리지를 갖고 있는 경우에도 역시 메디케어가 먼저이다.
반면 회사에서 일을 하다 다쳐 종업원 상해보험 커버리지를 받고 있으면서 메디케어도 가지고 있다면 종업원 상해보험만 된다.
(800)943-4555, www.chunha.com
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박기홍 천하보험 대표>
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