2014년 1월부터 전 국민을 대상으로 실시되는 건강보험개혁법(일명 오바마 케어) 시행을 앞두고 캘리포니아주가 지원책을 담은 표준혜택 등급을 발표했다. 캘리포니아 주민들은 이르면 5~6월께부터 주정부의 오바마 케어 관리기관인‘커버드 캘리포니아’(Covered California)가 주관하는 건강보험 상품과 일반 보험사 상품을 비교해 건강보험을 선택할 수 있을 전망이다. 직장 건강보험이나 주정부 메디칼에 해당되지 않는 자영업자 등을 대상으로 건강보험 의무 가입을 골자로 하는 캘리포니아의 새 프로그램의 종류와 상세 내용을 정리해 본다.

직장보험·메디칼 혜택 없는 사람
공공보험이나 민간보험에 가입해야
내년 3월까지 미가입땐 벌금 부과

등급별 장단점은
보험료 가장 낮은 브론즈
치료비용의 40% 내야

가입자 혜택은
세금 크레딧·보험료 보조금
소득 수준별로 차등 지원

■공공보험과 민간보험 중 선택 가능

우선 18세 이상 성인(고용보험 가입자 및 메디케어 수혜자 제외)은 건강보험개혁법에 따라 2014년 3월31일까지 개인 또는 가족보험을 의무적으로 가입해야 한다. 적용 대상자가 보험에 가입하지 않을 경우 2014년 연 소득의 1% 또는 95달러, 2016년 연 소득의 2.5% 또는 695달러까지 벌금을 내야 한다.

주 보건부는 연방 빈곤선 138~400%인 가주민의 의료보험 가입 때 비용 부담을 덜기 위해 공공보험 성격인 커버드 캘리포니아 표준혜택 등급별 보험을 제공한다. 단, 보험 가입자가 정부지원 ‘세금 크레딧이나 비용분담 보조금’ 혜택을 받으려면 반드시 커버드 캘리포니아의 보험 상품에 가입해야 한다.

기업체가 50명 이상 풀타임 직원을 고용할 경우에도 2014년 1월부터 의무적으로 고용보험에 가입해야 한다. 50명 미만 풀타임 직원을 고용하는 기업체나 고용주는 커버드 캘리포니아 보험 상품에 가입해 최대 50%까지 세금 크레딧 혜택을 받을 수 있다.

커버드 캘리포니아 등급별 보험은 건강보험개혁법에 따라 ‘외래환자, 응급치료, 산모 및 신생아 진료, 정신건강 및 약물남용 치료, 처방약, 재활 및 의료보조 기기, 만성질환, 치과, 안과, 소아과 진료’를 보장한다.

■등급별 표준 혜택

커버드 캘리포니아는 표준혜택을 담은 보험 상품을 ▲플래티넘 ▲골드 ▲실버 ▲브론즈 4개 등급으로 세분화한 보험플랜을 제공한다. 보험 가입자는 등급별 보험플랜 등급에 따라 납부액 및 의료보험 혜택이 달라진다.

플래티넘 플랜의 경우 보험자는 치료비용의 총 10% 정도를 납부해야 한다. 보험료가 가장 낮은 브론즈 플랜은 치료비용의 총 40%를 납부해야 한다. 또 등급에 따라 환자가 의사에게 진찰을 받거나 응급실을 방문할 때 일정한 본인 부담금(co-pays)을 납부해야 한다는 제약도 따르게 된다.

플래티넘 플랜은 본인 부담금(deductible)이 면제되고 기본 진료 때 25달러, 특수 진료 때 50달러를 납부해야 한다. 또 개인당 최대 4,000달러, 가구당 최대 8,000달러의 본인 부담금을 납부하면 이외 금액에 대해서는 모두 보험혜택이 적용된다.

골드 플랜은 기본적인 본인 부담금이 면제된다. 기본진료 45달러, 특수진료 65달러를 납부해야 한다. 또 개인당 최대 6,400달러, 가구당 최대 1만2,800달러의 본인 부담금을 납부하면 보험혜택을 받을 수 있다.

실버 플랜은 본인 부담금 2,000달러를 기본 의료보험료로 내야 한다. 플래티넘, 골드 플랜과 비교해 기본진료(45달러), 특수진료(65달러) 비용 차이가 있지만 보험혜택은 골드 플랜과 동일하다.

가장 낮은 등급인 브론즈 플랜은 본인 부담금이 5,000달러이다. 기본적인 의료 진료에 제약이 따르며 1년에 3번만 기본진료가 가능하다. 기본진료 65달러, 특수진료 70달러를 납부해야 하지만 이외 모든 보험혜택은 골드 및 실버 플랜과 동일하다.

단 건강보험 가입자는 앞으로 플랜, 보험자, 가족 구성원, 연령, 연간 수익, 지역에 따라 차등된 요금을 적용된다.

■커버드 캘리포니아 보험 혜택

표준 혜택과 함께 가주민은 커버드 캘리포니아의 보험상품 가입 때 소득 수준에 따라 세금 크레딧과 비용분담 지원금 혜택을 자동으로 받게 된다.

저소득층을 대상으로 한 세금 크레딧의 경우 개인이나 가정이 ‘연방 빈곤선인 138~400% 사이’(개인 연소득 4만4,680달러 이하, 4인 가족 9만2,200달러 이하)일 경우 보험상품 가입과 동시에 보조금 또는 세금 크레딧 혜택이 적용된다.

예를 들어 연소득 2만7,000달러인 개인이 커버드 캘리포니아 보험을 선택하면 연 2,460달러 정부 보조금을 받아 월 175달러만 보험료로 내면 된다. 연소득 3만1,900달러인 4인 가족은 연간 보험료 1만2,300달러 중 1만1,100달러를 보조받아 월 100달러만 납부하면 된다. 연소득 8만8,800달러 이하인 4인 가족은 3,900달러를 지원 받아 월 700달러만 지급하면 된다.

커버드 캘리포니아 측은 세금 크레딧은 가입자의 세금보고 여부와 관계없이 보험 구입과 동시에 혜택 대상이라고 전했다.

비용분담 보조금은 의료보험을 갖고 있는 저소득층 주민이 의료 서비스를 받을 때 본인이 내야 하는 비용이 높아지는 것을 방지한다. 2012년 기준 개인은 연 소득이 2만7,936달러 미만, 4인 가족 기준 연 소득 5만7,636달러 미만일 때 보조금 적용 대상이 될 수 있다.

커버드 캘리포니아는 풀타임 직원 50명 미만인 기업체의 고용보험 가입 독려 차원에서 정부 지원 혜택도 제공한다. 풀타임 직원이 25~50명 이하(1인당 연소득 5만달러 이하)를 고용한 기업체나 고용주가 고용보험의 50%를 부담할 경우 최대 50%까지 세금 크레딧이 가능하다. www.coveredca.com


<김형재 기자>